Mw. P.E.G. Gielen & Mw. L.M. Rimmelzwaan, Molenweg 12 A 1182 CL Amstelveen 020-6412148
Header afbeelding

Inschrijven

Let op: dit is nog geen definitieve inschrijving. Uw inschrijving is pas definitief nadat er contact met de praktijk heeft plaatsgevonden. U wordt hiervoor door de praktijk gebeld.

Indien u ons voor de eerste keer bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig identiteitsbewijs (Nederlands/buitenlands paspoort of ID kaart).

Inschrijfformulier

Huisarts Gielen en Mw. L.M. Rimmelzwaan

  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee en een geldig paspoort/ID.

  • Vorige huisarts

  • Het is noodzakelijk dat u zelf uw vorige huisarts inlicht dat u bij onze praktijk patiënt wilt worden i.v.m. het versturen van uw medisch dossier.

  • Toestemming

  • Uw huisarts kan uw medische gegevens delen met andere zorgverleners. Bijvoorbeeld als een andere arts of apotheek uw medische gegevens nodig heeft om u snel, goed en veilig te helpen.

    Het delen van uw medische gegevens gebeurt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt. In de folder leest u hoe dat precies gebeurt.

  • U kunt uw toestemming ook online regelen via deze link: Regel nu uw toestemming online!

  • Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.